Theo Nghị định 02:2023/NĐ-CP về Quy định chi tiết thi hành một số điều của luật tài nguyên nước
Mẫu đơn đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất
Mẫu 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi:…………………………………………… (1)
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép: ……………………………………………………………………………..
1.2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
1.3. Điện thoại:…………………… Fax:…………………. Email: ………………………………..
1.4. Giấy phép khai thác nước dưới đất số:…… ngày….. tháng…… năm………. do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.
2. Lý do đề nghị gia hạn/ điều chỉnh giấy phép:……………………………………………… (2)
3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
– Thời hạn đề nghị gia hạn:………………….. tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).
– Nội dung đề nghị điều chỉnh:…………….. (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
– Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước và tình hình thực hiện giấy phép.
– Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.
– Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của chủ giấy phép:
– (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
– (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 43 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
– (Chủ giấy phép) kiến nghị các nội dung gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép đối với cơ quan cấp phép (nếu có).
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.
|
…. , ngày….. tháng….. năm ……. |
Hướng dẫn viết đơn
(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định này).
(2) Trường hợp điều chỉnh nội dung giấy phép mà chủ giấy phép có nhu cầu cấp lại giấy phép thì phải bổ sung lý do kèm theo các tài liệu chứng minh.
******
THÔNG TIN LIÊN HỆ
TRUNG TÂM ỨNG PHÓ SỰ CỐ AN TOÀN MÔI TRƯỜNG
Số 05B Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh
0938 040 020 (Ms.Chi) – khanhchi@ungphosuco.vn – 028 7302 2200