CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
THÔNG BÁO VỀ THIỆT HẠI ĐỐI VỚI MÔI TRƯỜNG
Kính gửi:…………………..(Tên cơ quan có trách nhiệm yêu cầu bồi thường)
Tên tổ chức, cá nhân thông báo thiệt hại đối với môi trường:…………………………
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………
Căn cứ quy định tại các Điều… Thông tư số….. /201../TT/BTNMT ngày … tháng … năm 201… quy định thủ tục bồi thường thiệt hại đối với môi trường, tôi/chúng tôi xin thông báo với quý cơ quan về thiệt hại đối với môi trường, bao gồm các nội dung sau:
1. Thiệt hại là môi trường nước hoặc môi trường đất:
Tên gọi, địa danh, địa điểm nơi (đất hoặc nước) bị ô nhiễm, suy thoái………………………
Tình trạng (đất hoặc nước) bị ô nhiễm, suy thoái……………………………………………………
(Kèm theo những văn bản pháp luật của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan và chứng cứ, tài liệu chứng minh nếu có).
2. Thiệt hại là hệ sinh thái:
Tên gọi, địa danh, địa điểm nơi hệ sinh thái bị ô nhiễm, suy thoái…………………………….
Tình trạng hệ sinh thái bị ô nhiễm, suy thoái………………………………………………………….
(Kèm theo những văn bản pháp luật của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan và chứng cứ, tài liệu chứng minh nếu có).
3. Thiệt hại là loài được ưu tiên bảo vệ bị thương, bị chết:
Tên gọi loài được ưu tiên bảo vệ bị thương, bị chết:……………………………………………….
Tình trạng loài được ưu tiên bảo vệ bị thương, bị chết:……………………………………………
(Kèm theo những văn bản pháp luật của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan và chứng cứ, tài liệu chứng minh nếu có).
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, yêu cầu bồi thường thiệt hại đối với môi trường theo quy định của pháp luật./.
…….. ngày….. tháng….. năm……
Tổ chức, cá nhân thông báo
(Ký, và ghi rõ tên cơ quan, họ tên cá nhân)