(Căn cứ theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động, ban hành ngày 15 tháng 5 năm 2016 và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2016)
Phụ lục IV – Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động
|
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………, ngày …. tháng …. năm …. |
|
Kính gửi: |
– Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …… – Công an huyện …… |
1. Thông tin xã/phường:
– Xã/phường nơi xảy ra tai nạn: …………………………………………………………….
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………..
– Điện thoại: ………………. ; Fax:……………… ;
2. Thông tin vụ tai nạn lao động
– Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ.. ..phút … ngày … tháng …. năm….
– Nơi xảy ra tai nạn lao động: ……………………………………………………………….
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
– Họ và tên: …………………………………….Nam/Nữ:…………………………………..
– Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………………….
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:
|
Nơi nhận: |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
– – – – – – -***- – – – – – –
TRUNG TÂM ỨNG PHÓ SỰ CỐ AN TOÀN MÔI TRƯỜNG
Số 05B Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh
0938 040 020 (Ms.Chi) – khanhchi@ungphosuco.vn – 028 7302 2200