(Căn cứ theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động, ban hành ngày 15 tháng 5 năm 2016 và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2016)
Phụ lục III – Mẫu khai báo tai nạn lao động
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Địa chỉ: …………………………….
Điện thoại/Fax: …………………… Email: ……………………………… |
……, ngày …. tháng …. năm…….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Kính gửi: |
– Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …1… – Công an huyện …2… |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
– Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ … phút.. ngày … tháng … năm …;
– Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….
– Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Thông tin về các nạn nhân:
|
TT |
Họ và tên nạn nhân |
Năm sinh |
Giới tính |
Nghề nghiệp3 |
Tình trạng tai nạn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
…. |
|
|
|
|
|
NGƯỜI KHAI BÁO |
_______________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
– – – – – – -***- – – – – – –
TRUNG TÂM ỨNG PHÓ SỰ CỐ AN TOÀN MÔI TRƯỜNG
Số 05B Phổ Quang, Phường 2, Quận Tân Bình, Thành phố Hồ Chí Minh
0938 040 020 (Ms.Chi) – khanhchi@ungphosuco.vn – 028 7302 2200